СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава (администрации)
управления по делам ГОЧС муниципального образования
_____________________________ _____________________________
(наименование муниципального (наименование муниципального
образования) образования)
_____________________________ _____________________________
(фамилия, имя, (при наличии) (фамилия, имя, (при наличии)
отчество) отчество)
"__" _____________________ г. "__" _____________________ г.
М.П. М.П.
АКТ
обследования жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже
многоквартирного дома, на предмет подтопления и повреждений
в результате чрезвычайной ситуации
__________________ "__" ____________ 20_ г.
(населенный пункт)
Адрес жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже
многоквартирного дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Год постройки ______________________
Собственник жилого дома (наниматель) ______________________________________
Общая площадь (кв. м) ______________
В результате осмотра установлено:
объект подтоплен/не подтоплен в результате подъема воды выше уровня
пола жилого помещения (ненужное зачеркнуть);
объект имеет повреждения/не имеет повреждений, требующих проведения
восстановительно-ремонтных работ (ненужное зачеркнуть);