СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава (администрации)
управления по делам ГОЧС муниципального образования
_____________________________ _____________________________
(наименование муниципального (наименование муниципального
образования) образования)
_____________________________ _____________________________
(фамилия, имя, (при наличии) (фамилия, имя, (при наличии)
отчество) отчество)
"__" _____________________ г. "__" _____________________ г.
М.П. М.П.
АКТ
обследования утраченного имущества в результате чрезвычайной ситуации
__________________ "__" ____________ 20_ г.
(населенный пункт)
Адрес объекта, в котором проводится обследование утраченного имущества
первой необходимости: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате осмотра установлено, что утрачено следующее имущество
первой необходимости:
N п/п | Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
1. | Холодильник | ||
2. | Газовая плита (электроплита) | ||
3. | Шкаф для посуды | ||
4. | Стол | ||
5. | Стул (табуретка) | ||
6. | Кровать (диван, кресло-кровать) | ||
7. | Телевизор | ||
8. | Насос для подачи воды (в случае отсутствия центрального водоснабжения) | ||
9. | Водонагреватель (в случае отсутствия центрального водоснабжения) | ||
10. | Котел отопительный (переносная печь) (в случае отсутствия центрального отопления) | ||
11. | Стиральная машина | ||
12. | Шкаф для одежды |
Заключение комиссии:
жилой дом, квартира, находящаяся на первом этаже многоквартирного дома,
подтоплены в результате подъема воды на _______ сантиметров выше напольного
покрытия (указать сантиметры);
имущество первой необходимости утрачено частично/полностью; имущество
первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации не пострадало
(ненужное зачеркнуть).