СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава (администрации)
управления по делам ГОЧС муниципального образования
_____________________________ _____________________________
(наименование муниципального (наименование муниципального
образования) образования)
_____________________________ _____________________________
(фамилия, имя, (при наличии) (фамилия, имя, (при наличии)
отчество) отчество)
"__" _____________________ г. "__" _____________________ г.
М.П. М.П.
АКТ
обследования поврежденного жилого дома, квартиры, находящейся
на первом этаже многоквартирного дома, на предмет
проведения восстановительно-ремонтных работ
__________________ "__" ____________ 20_ г.
(населенный пункт)
Адрес жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже
многоквартирного дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате осмотра установлено:
восстановительно-ремонтные работы на объекте проведены/
восстановительно-ремонтные работы на объекте не проведены (ненужное
зачеркнуть);
характеристика проведенных восстановительно-ремонтных работ на объекте:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии: восстановительно-ремонтные работы на объекте