Глава (администрации)
муниципального образования
___________________________
(наименование
муниципального образования)
___________________________
(фамилия, имя,
(при наличии) отчество)
"__" ___________________ г.
М.П.
СПИСОК
пострадавших граждан, нуждающихся в оказании разовой материальной
помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости
____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Дата рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Адрес расположения поврежденного жилого дома или квартиры, находящейся на первом этаже многоквартирного дома | Документ, удостоверяющий личность | Необходимая финансовая помощь (тыс. руб.) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ИТОГО | ||||||||
Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС
администрации ______________ Приморского края _________/___________________
(муниципальное (подпись)/(фамилия, инициалы)
образование)
Начальник отдела МВД России
по _________________________ Приморского края _________/___________________
(муниципальное образование) (подпись)/(фамилия, инициалы)