Форма
Председателю Комиссии
по отбору банков-эмитентов
на право заключения соглашения
о выпуске и выдаче карты
"Приморец"
______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в отборе банков-эмитентов на право заключения
соглашения о выпуске и выдаче карт "Приморец"
1. Информация о заявителе (в соответствии с учредительными документами):
1.1. Полное фирменное наименование кредитной организации __________________
___________________________________________________________________________
1.2. Сокращенное фирменное наименование кредитной организации _____________
___________________________________________________________________________
1.3. Дата регистрации кредитной организации в качестве юридического лица __
___________________________________________________________________________
ОГРН ___________________ ИНН ____________________ КПП _____________________
1.4. Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического
лица, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
1.5. Данные лицензии на осуществление банковских операций _________________
(номер и дата
выдачи лицензии)
2. Информация о лице, уполномоченном действовать от имени кредитной
организации:
2.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______________________