Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.04.2024 N 970-п)

                                               Министерство здравоохранения

                                                       Свердловской области

    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

    Дата рождения _________________ Номер полиса ОМС ______________________

    Почтовый  адрес  либо  адрес электронной почты, по которому должен быть

направлен ответ ___________________________________________________________

    Контактный телефон ____________________________________________________

    Жалоба, просьба заявителя:

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    Необходимые для подготовки ответа данные:

    Наименование  медицинской  организации,  где осуществляется медицинское

обслуживание ______________________________________________________________

    Наименование    аптечной   организации,   где   осуществляется   отпуск

лекарственных препаратов по рецептам врача ________________________________

    Наименование выписанного лекарственного препарата _____________________

    Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного препарата _________

    Дата выписки рецепта __________________________________________________

    Дата   постановки   рецепта   на  отсроченное  обеспечение  в  аптечной

организации _______________________________________________________________

    Дата подачи заявления                    Подпись