Приложение N 4
к Порядку предоставления
социальных услуг в форме
социального обслуживания на дому
гражданам, частично утратившим
способность либо возможность
осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные
потребности в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности
Форма
Акт N ______
от "____" __________ 20__ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому получателям услуг, которым определена 8-10 степень индивидуальной потребности в постороннем уходе,
за ______________ 20__ года к договору N ____ от "___" __________ 20__ года
(отчетный месяц)
___________________________________________________________________________
(ФИО получателя социальных услуг)
Наименование услуги | Количество посещений в месяц (план) | Количество посещений в месяц (факт) | Дни посещения/общая продолжительность посещения в мин. | |||||||||||||||||||||||
Предоставление социального обслуживания в форме на дому | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | |||
Итого оказано услуг | ||||||||||||||||||||||||||
в том числе социально-бытовые услуги | ||||||||||||||||||||||||||
Покупка за счет средств получателя услуги и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, медицинских изделий, лекарственных препаратов при наличии назначения врача | ||||||||||||||||||||||||||
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход | ||||||||||||||||||||||||||
Помощь в приготовлении пищи | ||||||||||||||||||||||||||
Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи | ||||||||||||||||||||||||||
Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка | ||||||||||||||||||||||||||
Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой | ||||||||||||||||||||||||||
Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений | ||||||||||||||||||||||||||
Уборка жилых помещений | ||||||||||||||||||||||||||
Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции | ||||||||||||||||||||||||||
Помощь в приеме пищи (кормление) | ||||||||||||||||||||||||||
в том числе социально-медицинские услуги: | ||||||||||||||||||||||||||
Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||
Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья | ||||||||||||||||||||||||||
в том числе социально-психологические услуги: | ||||||||||||||||||||||||||
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений | ||||||||||||||||||||||||||
Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в т.ч. за детьми-инвалидами | ||||||||||||||||||||||||||
в том числе социально-правовые услуги: | ||||||||||||||||||||||||||
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||
в том числе услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов | ||||||||||||||||||||||||||
Обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации | ||||||||||||||||||||||||||
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания | ||||||||||||||||||||||||||
Подпись получателя социальных услуг <**> | ||||||||||||||||||||||||||
Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой
предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель
социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству
и срокам оказания социальных услуг не имеет.
ПОЛУЧАТЕЛЬ УСЛУГИ ПОСТАВЩИК УСЛУГИ
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
(адрес) (адрес)
___________ ______________________ ___________ _____________________
(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)
"____" _________ 20__ года Социальный работник
___________ _____________________
(подпись) (ФИО)
Примечание:
<*> Указывается количество фактически оказанных услуг.
<**> Подпись получателя услуг ставиться в день каждого посещения после
оказания социальных услуг.
Перечень социальных услуг по видам социальных услуг, отраженный в акте,
должен соответствовать индивидуальной программе предоставления социальных
услуг и может быть уменьшен поставщиком услуг при наличии отказа получателя
социальных услуг от данных услуг в индивидуальной программе предоставления