Акт N _____
от "____" ___________ 20__ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому получателям услуг, которым определена 5-7 степень индивидуальной потребности в постороннем уходе
за ___________ 20____ года к договору N ____ от "____" __________ 20__ года
(отчетный месяц)
________________________________________________
(ФИО получателя социальных услуг)
Наименование услуги | Количество посещений в месяц (план) | Количество услуг по стандарту (план) | Дни посещения/количество оказанных услуг | Кол-во посещений в месяц (факт) | Кол-во услуг по стандарту (факт) | ||||||||||||||
Предоставление социального обслуживания в форме на дому | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | ||||||
в том числе социально-бытовые услуги | |||||||||||||||||||
Покупка за счет средств получателя услуги и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, медицинских изделий, лекарственных препаратов при наличии назначения врача | |||||||||||||||||||
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход | |||||||||||||||||||
Помощь в приготовлении пищи | |||||||||||||||||||
Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи | |||||||||||||||||||
Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка | |||||||||||||||||||
Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой | |||||||||||||||||||
Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений | |||||||||||||||||||
Уборка жилых помещений | |||||||||||||||||||
Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции | |||||||||||||||||||
Помощь в приеме пищи (кормление) | |||||||||||||||||||
в том числе социально-медицинские услуги: | |||||||||||||||||||
Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей соц. услуг | |||||||||||||||||||
Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья | |||||||||||||||||||
в том числе социально-психологическ. услуги: | |||||||||||||||||||
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений | |||||||||||||||||||
в том числе социально-правовые услуги: | |||||||||||||||||||
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг | |||||||||||||||||||
в том числе услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов | |||||||||||||||||||
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания | |||||||||||||||||||
Подпись получателя социальных услуг <**> | |||||||||||||||||||
Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой
предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель
социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству
и срокам оказания социальных услуг не имеет.
ПОЛУЧАТЕЛЬ УСЛУГИ ПОСТАВЩИК УСЛУГИ
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
(адрес) (адрес)
___________ ______________________ ___________ _____________________
(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)
"____" _________ 20__ года Социальный работник
___________ _____________________
(подпись) (ФИО)
Примечание:
<*> Указывается количество фактически оказанных услуг.
<**> Подпись получателя услуг ставиться в день каждого посещения после
оказания социальных услуг.
Перечень социальных услуг по видам социальных услуг, отраженный в акте,
должен соответствовать индивидуальной программе предоставления социальных
услуг и может быть уменьшен поставщиком услуг при наличии отказа получателя
социальных услуг от данных услуг в индивидуальной программе предоставления
социальных услуг.
В форму могут быть внесены изменения поставщиком услуг путем уменьшения или