Приложение 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременных денежных
выплат на приобретение или строительство
жилых помещений или предоставление
жилых помещений в собственность бесплатно
или по договору социального найма
гражданам, уволенным с военной службы
(службы), и приравненным к ним лицам"
Опросный лист заявителя (получателя)
от "____" ________________ г.
Я, ___________________________________________________________________,
согласен/не согласен сообщить следующие сведения, необходимые для
предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе
(организации), в который должен быть подготовлен и направлен запрос, а
также иной информации, которая может быть использована для подготовки и
направления запроса:
1. Сведения о заявителе (получателе)
1.1. Фамилия ________________________________________________
1.2. Имя ________________________________________________
1.3. Отчество ________________________________________________
1.4. Дата рождения _______________________________________________
2. Место жительства заявителя (получателя)
2.1. Область ________________________________________________
2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________
2.3. Улица (переулок,
проспект) ________________________________________________
2.4. N дома ________________________________________________
2.5. Корпус ________________________________________________
2.6. N квартиры ________________________________________________
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________
_______________________________________________ Подпись ___________________