Приложение 2.1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
благоустроенными жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда
по договорам найма специализированных
жилых помещений на территории
Самарской области"
Опросный лист заявителя (получателя)
от "____" ________________ г.
Я, _____________________________________________________________,
согласен/не согласен сообщить следующие сведения, необходимые для
предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе
(организации), в который должен быть подготовлен и направлен запрос, а
также иной информации, которая может быть использована для подготовки и
направления запроса:
Опросный лист заявителя (получателя) от "____" ________________ г.
1 | Сведения о заявителе (получателе) | |
1.1 | Фамилия | |
1.2 | Имя | |
1.3 | Отчество | |
1.4 | Дата рождения | |
2 | Место жительства заявителя (получателя) | |
2.1 | Область | |
2.2 | Город (село, поселок) | |
2.3 | Улица (переулок, проспект) | |
2.4 | N дома | |
2.5 | Корпус | |
2.6 | N квартиры | |
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ____________________________
_______________________________________________ Подпись _________________