Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 31.05.2018 N 223 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление социальных выплат на приобретение (строительство) жилых помещений ветеранам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, лицам, проработавшим в тылу, лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий"

Приложение
к Приказу
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
"О внесении изменений в отдельные приказы
министерства социально-демографического
развития Самарской области и отдельные приказы
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области"
от 9 августа 2019 г. N 359



Приложение 2
К Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение (строительство) жилых
помещений ветеранам Великой Отечественной
войны, ветеранам боевых действий, инвалидам
и семьям, имеющим детей-инвалидов, лицам,
проработавшим в тылу, лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий"

Опросный лист заявителя (получателя)

от "____" ________________ г.


    Я,____________________________________________________________________,

согласен/не   согласен   сообщить   следующие   сведения,  необходимые  для

предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе

(организации),  в  который  должен  быть  подготовлен и направлен запрос, а

также  иной  информации,  которая  может быть использована для подготовки и

направления запроса:

1

Сведения о заявителе (получателе)

1.1

Фамилия

_______________________________________

1.2

Имя

_______________________________________

1.3

Отчество

_______________________________________

1.4

Дата рождения

_______________________________________

2

Место жительства заявителя (получателя)

2.1

Область

_______________________________________

2.2

Город (село, поселок)

_______________________________________

2.3

Улица (переулок, проспект)

_______________________________________

2.4

N дома

_______________________________________

2.5

Корпус

_______________________________________

2.6

N квартиры

_______________________________________


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________

____________________________________________________ Подпись ______________