"Приложение N 5
к Порядку, условиям предоставления
некоторым категориям граждан мер
социальной поддержки в натуральной
форме и возмещения расходов,
связанных с их предоставлением
Справка N _____ от "__"________ 20__ г. о праве на бесплатный проезд ребенка работника, погибшего (умершего) в результате несчастного случая на производстве на угледобывающем (горнорудном) предприятии, на городском транспорте общего пользования, кроме такси, маршрутного такси (автобус, трамвай, троллейбус)
Дана ________________________________
(фамилия)
________________________________
Фото (имя)
________________________________
(отчество (при наличии)
год рождения ________________________
Справка действительна до "__"_________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа, подпись)
М.П.
Размер справки 105 мм x 75 мм.".