Направление на интерпретацию данных диагностического исследования
в _________________________________________________________________________
(наименование консультирующей медицинской организации)
Направляется на (экстренное, неотложное, плановое) ________________________
нужное подчеркнуть
указать область исследования ______________________________________________
ФИО пациента (полностью) __________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Номер полиса ОМС: _________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель исследования: ________________________________________________________
Исследование представлено на консультацию врачом (ФИО, специальность) _____
___________________________________________________________________________
В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение,
название медицинской организации ________________), на амбулаторном лечении
с ____________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________________________________________ (Ф.И.О.)
Контактный телефон ________________________________________________________
* Направление заполняется разборчиво, без сокращений