Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Кемеровской области

Дата проведения консультации:

________________________________________________________

Форма консультации (экстренная, неотложная, плановая)

                          нужное подчеркнуть

ФИО пациента

(полностью) _______________________________________________________________

Дата рождения:

___________________________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию (название направившей МО)

____________________________________

врачом (ФИО, специальность)

______________________________________________________

Вид диагностического исследования:

___________________________________________________________________________

Область исследования:

___________________________________________________________________________

Протокол описания: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________