Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской консультации (консилиума)
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"___"______________ г. р., зарегистрированный(ая) по адресу: ______________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 18 лет, или недееспособных граждан |
Я, _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя пациента) |
паспорт __________________________________________________________________ паспорт законного представителя пациента) _________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным |
__________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ребенка - полностью |
даю информированное добровольное согласие на проведение врачебной
консультации или консилиума врачей с применением телемедицинских технологий
в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", с приказом
Министерства здравоохранения РФ от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении
порядка организации и оказания медицинской помощи с применением
телемедицинских технологий"
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, запрашивающей
консультацию) медицинским работником
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания врачебной
консультации (консилиума) с применением телемедицинских технологий,
связанный с ней риск, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Получив полную информацию о проведении врачебной
консультации с применением телемедицинских технологий, я подтверждаю,
что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я
осознанно принимаю решение о проведении консультации. Я подтверждаю, что
понял(а) всю информацию о процедуре, предоставленную мне специалистами
___________________________________________________________________________