Направление на телемедицинскую консультацию/врачебный консилиум
в _________________________________________________________________________
(наименование консультирующей медицинской организации)
К врачу (специальность)
___________________________________________________________
Форма консультации: экстренная, неотложная, плановая (подчеркнуть)
Пациент (Ф.И.О. полностью) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Домашний адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер полиса ОМС __________________________________________________________
Направлен (название направившей МО) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз дополнительный ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
История болезни (перечень прилагаемых документов) _________________________
___________________________________________________________________________
Цель консультации (выбрать):
1. уточнение диагноза
2. выбор дальнейшей диагностической и лечебной тактики
3. решение вопроса о госпитализации (переводе) в медицинскую
организацию более высокого уровня.
Дополнительные вопросы консультантам ______________________________________
___________________________________________________________________________