СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию,
юридический адрес, регистрационный номер в реестре операторов)
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(место регистрации)
Паспорт: серия _______________ номер _____________________
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи: ___________________, в соответствии с требованиями ст. 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" в целях
оказания мне медицинской помощи, в том числе осуществление врачебной
консультации (консилиума врачей), при проведении лабораторных
и инструментальных диагностических исследований, а также осуществления
научных и статистических исследований с использованием телемедицинских
технологий подтверждаю свое согласие на обработку
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию)
(далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя,
отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства и адреса для
корреспонденции, место работы, данные паспорта (или иного документа
удостоверяющего личность), данные полиса ОМС; страховой номер
индивидуального лицевого счета в Пенсионном Фонде России (СНИЛС), сведения
о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской
помощью, сведения о диагностических мероприятиях, сведений, полученных по
результатам проведения лабораторных и инструментальных диагностических
исследованиях с применением телемедицинских технологий, назначенном и
проведенном лечении, данных рекомендациях и биометрических персональных