Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Кемеровской области

Дата проведения консультации: _____________________________________________

Пациент:

___________________________________________________________________________

Дата рождения:

___________________________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию (название направившей МО)

_____________________________________

Врачом (ФИО, специальность)

_________________________________________________

В настоящее время пациент находится на стационарном лечении в отделении ___

___________________________________________________________________________

на амбулаторном лечении с _________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________