ФИО пациента _____________________________________________
Дата рождения _____________________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________
Адрес фактического
проживания _____________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________
Место пребывания пациента _________________________________________________
на день подачи сведений (в больнице/по месту фактического проживания/иное)
┌═‰ ┌═‰
Состав семьи └═… проживает с родственниками └═… одинокий
┌═‰
└═… одиноко проживающий _____________________
(иное, указать)
┌═‰
Наличие родственников (иных └═… да: ____________________________________
лиц), осуществляющих уход за (степень родства)
гражданином пожилого возраста ___________________________________________
(инвалидом) (ФИО)
___________________________________________
(контактный телефон)
┌═‰
└═… нет
Дееспособность ┌═‰ ┌═‰
└═… дееспособный └═…ограниченно дееспособный
┌═‰ недееспособный
└═…
Наличие опекуна ════════════════════════════════════════════
(ФИО)
════════════════════════════════════════════