Недействующий

О мерах по реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в Республике Татарстан (утратил силу на основании совместного приказа Минздрава Республики Татарстан и Минтрудсоцзащиты РТ от 09.04.2021 N 209/635)


Приложение 2
к совместному приказу
Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Татарстан
и Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 19 августа 2019 г. N 637/1652


Форма


Лист оценки зависимости гражданина пожилого возраста (инвалида) от посторонней помощи


Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

Дата рождения                                 _____________________________

Адрес регистрации:                            _____________________________

Адрес фактического проживания                 _____________________________

Контактный телефон:                           _____________________________

Наименование показателя

Балл, соответствующий значению показателя

Отметка по результатам оценки зависимости гражданина от посторонней помощи <*>

1. Передвижение вне дома

1. Выходит из дома самостоятельно

0

2. Не выходит из дома в зимнее время года

0.75

3. Выходит из дома, но не может поднимать тяжести

0.75

4. Выходит из дома только с сопровождающим

1

5. Не выходит из дома в любое время года

2

2. Уборка квартиры

1. Убирает квартиру без посторонней помощи

0

2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении других видов уборки

0.5

3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Более тяжелую тщательную уборку (например, мытье ванной комнаты, санитарного узла) выполнять не может

1

4. Не в состоянии выполнять какую-либо работу по уборке дома

2

3. Стирка

1. Не нуждается в помощи при стирке, развешивании, глажении белья и одежды

0

2. В состоянии делать небольшую стирку вручную, но нуждается в помощи при более крупной стирке (в том числе и с помощью стиральной машины-автомата), отжимании, развешивании, глажении белья и одежды

0.5

3. Нуждается в постоянной помощи при стирке белья независимо от объема

1

4. Приготовление пищи

1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи

0

2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи

1

3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи

2

5. Передвижение по дому

1. Самостоятельно передвигается по дому

0

2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления, технических средств реабилитации (трость, ходунки)

0

3. Передвигается с помощью приспособления, технических средств реабилитации или без них и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании

0.5

4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому

0.5

5. На кровать садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому

1

6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске

1.5

7. Полностью зависим от посторонней помощи при передвижении и перемещении, находится на постоянном постельном режиме

1.5

6. Падения в течение последних трех месяцев

1. Не падает

0

2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений

0

3. Падает, но может встать самостоятельно

0

4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)

0.5

5. Падает (один и более раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи

1

7. Одевание

1. Одевается без посторонней помощи

0

2. Нуждается в небольшой помощи (надевании носков, обуви, застегивании пуговиц)

0.5

3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)

1

8. Личная гигиена

1. Моется без посторонней помощи

0

2. Требуется присутствие другого человека (посторонняя помощь) при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно

0.5

3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)

1

4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, личная гигиена отдельных частей тела)

1.5

5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

2

9. Прием пищи и прием лекарств

1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при приеме лекарств

0

2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи при разогревания пищи и/или при подаче порции лекарств

0.5

3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме

1

4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и контроле за приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

1.5

10. Мочеиспускание и дефекация

1. Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье

0

2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья

0.5

3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой

1

4. Частично контролирует естественные потребности. Не может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье. Не может самостоятельно пользоваться туалетной комнатой

1.5

5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может самостоятельно пользоваться туалетом, не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием

2

6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (мочеиспускание, дефекацию), не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи

2

11. Присмотр

1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции (например, питье)

0

2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь

3

3. Имеет признаки выраженного психического расстройства и создает своими действиями опасность для себя и окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека

6

12. Слух

1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей

0

2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях

0.5

3. Глухой

1

13. Наличие опасности в районе проживания или доме

1. В доме и районе проживания безопасно

0

2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь

0.5

3. Существует опасность в доме и/или районе проживания (есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, помощь недоступна)

1

14. Наличие внешних ресурсов

1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0

2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0.5

3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)

1

Количество суммарных баллов по итогам оценки зависимости гражданина пожилого возраста (инвалида) от посторонней помощи


________________


* проставляется балл, соответствующий значению показателя, который отражает зависимость конкретного гражданина пожилого возраста (инвалида) от посторонней помощи


Диагностику провел:

_____________________________                ______________________________

_____________________________

  (должность сотрудника,              (ФИО)                  (подпись)

 наименование учреждения)

                                         М.п.


Дата следующей плановой диагностики: ______________________________________