Форма
Лист оценки зависимости гражданина пожилого возраста (инвалида) от посторонней помощи
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________
Дата рождения _____________________________
Адрес регистрации: _____________________________
Адрес фактического проживания _____________________________
Контактный телефон: _____________________________
Наименование показателя | Балл, соответствующий значению показателя | Отметка по результатам оценки зависимости гражданина от посторонней помощи <*> |
1. Передвижение вне дома | ||
1. Выходит из дома самостоятельно | 0 | |
2. Не выходит из дома в зимнее время года | 0.75 | |
3. Выходит из дома, но не может поднимать тяжести | 0.75 | |
4. Выходит из дома только с сопровождающим | 1 | |
5. Не выходит из дома в любое время года | 2 | |
2. Уборка квартиры | ||
1. Убирает квартиру без посторонней помощи | 0 | |
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении других видов уборки | 0.5 | |
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Более тяжелую тщательную уборку (например, мытье ванной комнаты, санитарного узла) выполнять не может | 1 | |
4. Не в состоянии выполнять какую-либо работу по уборке дома | 2 | |
3. Стирка | ||
1. Не нуждается в помощи при стирке, развешивании, глажении белья и одежды | 0 | |
2. В состоянии делать небольшую стирку вручную, но нуждается в помощи при более крупной стирке (в том числе и с помощью стиральной машины-автомата), отжимании, развешивании, глажении белья и одежды | 0.5 | |
3. Нуждается в постоянной помощи при стирке белья независимо от объема | 1 | |
4. Приготовление пищи | ||
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи | 0 | |
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи | 1 | |
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи | 2 | |
5. Передвижение по дому | ||
1. Самостоятельно передвигается по дому | 0 | |
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления, технических средств реабилитации (трость, ходунки) | 0 | |
3. Передвигается с помощью приспособления, технических средств реабилитации или без них и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0.5 | |
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 0.5 | |
5. На кровать садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 1 | |
6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1.5 | |
7. Полностью зависим от посторонней помощи при передвижении и перемещении, находится на постоянном постельном режиме | 1.5 | |
6. Падения в течение последних трех месяцев | ||
1. Не падает | 0 | |
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 | |
3. Падает, но может встать самостоятельно | 0 | |
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) | 0.5 | |
5. Падает (один и более раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи | 1 | |
7. Одевание | ||
1. Одевается без посторонней помощи | 0 | |
2. Нуждается в небольшой помощи (надевании носков, обуви, застегивании пуговиц) | 0.5 | |
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) | 1 | |
8. Личная гигиена | ||
1. Моется без посторонней помощи | 0 | |
2. Требуется присутствие другого человека (посторонняя помощь) при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно | 0.5 | |
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов) | 1 | |
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, личная гигиена отдельных частей тела) | 1.5 | |
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 2 | |
9. Прием пищи и прием лекарств | ||
1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при приеме лекарств | 0 | |
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи при разогревания пищи и/или при подаче порции лекарств | 0.5 | |
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме | 1 | |
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и контроле за приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 1.5 | |
10. Мочеиспускание и дефекация | ||
1. Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | 0 | |
2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья | 0.5 | |
3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой | 1 | |
4. Частично контролирует естественные потребности. Не может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье. Не может самостоятельно пользоваться туалетной комнатой | 1.5 | |
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может самостоятельно пользоваться туалетом, не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием | 2 | |
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (мочеиспускание, дефекацию), не может самостоятельно поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | 2 | |
11. Присмотр | ||
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции (например, питье) | 0 | |
2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь | 3 | |
3. Имеет признаки выраженного психического расстройства и создает своими действиями опасность для себя и окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека | 6 | |
12. Слух | ||
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | 0 | |
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях | 0.5 | |
3. Глухой | 1 | |
13. Наличие опасности в районе проживания или доме | ||
1. В доме и районе проживания безопасно | 0 | |
2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь | 0.5 | |
3. Существует опасность в доме и/или районе проживания (есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, помощь недоступна) | 1 | |
14. Наличие внешних ресурсов | ||
1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0 | |
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0.5 | |
3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | 1 | |
Количество суммарных баллов по итогам оценки зависимости гражданина пожилого возраста (инвалида) от посторонней помощи |
________________
* проставляется балл, соответствующий значению показателя, который отражает зависимость конкретного гражданина пожилого возраста (инвалида) от посторонней помощи
Диагностику провел:
_____________________________ ______________________________
_____________________________
(должность сотрудника, (ФИО) (подпись)
наименование учреждения)
М.п.
Дата следующей плановой диагностики: ______________________________________