Форма
________________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
гражданина, его законного представителя)
адрес: ________________________________,
телефон: _______________________________
Информированное добровольное согласие на передачу медицинской организацией в территориальный орган социальной защиты по месту жительства гражданина сведений об имеющихся у гражданина ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним, необходимых для определения перечня социальных услуг, их объема и периодичности предоставления, а также формы социального обслуживания
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина, его законного представителя)
"__" _______ ____ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _______________
__________________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на передачу
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в территориальный орган социальной защиты по месту моего жительства
сведений об имеющихся у меня/у лица, в отношении которого я исполняю
функции опекуна,
___________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, находящегося под опекой)
___________________________________________________________________________
(адрес проживания)
ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода,
необходимых для определения перечня социальных услуг, их объема и
периодичности предоставления, а также формы социального обслуживания.
___________________________________ "__" ________ 20__ г.
(подпись)