СВЕДЕНИЯ ОБ АТТЕСТУЮЩЕМСЯ ПЕДАГОГИЧЕСКОМ РАБОТНИКЕ
(заполняется в образовательной организации)
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Сведения об образовании ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(какое образовательное учреждение окончил(а), год окончания, специальность,
квалификация, ученая степень (звание), другие сведения)
3. Должность. Дата назначения на должность на момент аттестации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место работы
___________________________________________________________________________
5. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (из них работы по должности)
___________________________________________________________________________
7. Сведения о повышении квалификации (где, год)
___________________________________________________________________________
8. Участвую в аттестации впервые, повторно (второй, третий, четвертый,
пятый раз), досрочно (нужное подчеркнуть)
9. Предыдущую аттестацию проходил(а) в ____ году,
установлена ______ квалификационная категория по должности ________________
или
установлено соответствие занимаемой должности _____________________________
(должность)
10. Аттестация с целью установления ____________ квалификационной категории
по должности __________________________
Заявление зарегистрировано в АК (РГ АК) "__" ___________ 20__ г. N ________
Руководитель Ответственный организатор
образовательного учреждения в образовательном учреждении
___________ (___________________) ___________ (____________________)