Заявление о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части начисленной страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования)
в размере __________ процентов
Заявитель: ______________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
___________________________________________________________________________
(муниципального района/городского округа, муниципального округа)
Прошу перечислить страховой взнос в размере ____ процентов начисленной
страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования
___________________________________________________________________________
(наименование, реквизиты договора)
на счет страховой организации _____________________________________________
(наименование страховой организации)
по следующим реквизитам: __________________________________________________
Соответствие требованиям пункта 4 Порядка предоставления из областного
бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
в целях возмещения затрат, связанных с содействием достижению целевых
показателей региональных программ развития агропромышленного комплекса в
части возмещения части затрат на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования в области растениеводства, утвержденного
Правительством Тверской области, подтверждаю.
Об ответственности за представление заведомо недостоверной информации и
фиктивных документов предупрежден.
Документы на ______ листах прилагаются.
Руководитель организации, крестьянского (фермерского)
хозяйства, индивидуальный предприниматель -
сельскохозяйственный товаропроизводитель
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)