(введена Постановлением Правительства Тверской области от 09.03.2023 N 97-пп)
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на присуждение государственной премии
Тверской области имени Андрея Дементьева
Все строки обязательны для заполнения
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Гражданство_____________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
6. Пол при рождении _______________________________________________________
7. Изменял(а) пол ____________________ да/нет
8. Педагог (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________
___________________________________________________________________________
9. Место работы или учебы (адрес и телефон) _______________________________
10. Участие в конкурсах, награды __________________________________________
11. Адрес места жительства с почтовым индексом ____________________________
___________________________________________________________________________
12. Телефон (факс), мобильный телефон _____________________________________
___________________________________________________________________________
13. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
Подтверждаю достоверность представленной информации, с условиями
конкурса согласен и обязуюсь выполнять.
Дата "___" _____________ 20__ года
Подпись __________________________".