Государственное казенное учреждение Получатель | , | |
(фамилия, имя, отчество получателя) | ||
(адрес заемщика) | ||
Паспорт: серия ________ N ________, | ||
выдан | ||
(когда, кем) | ||
Руководитель | ||
(подпись) | (подпись) | |
"___" ________________ 20___ г. | "____" _________________ 20___ г. |