____________ N ________ В министерство экономического
(дата) развития Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
Организация: __________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица (организации)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/ КПП ______________________________________________________________
Место нахождения организации: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Просит выдать лицензию
на розничную продажу алкогольной продукции
на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по месту (-ам) нахождения обособленного (-ых) подразделения (-ий)
организации (адрес обособленного подразделения/ КПП по месту нахождения
обособленного подразделения):
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________