____________ N ________ В министерство экономического
(дата) развития Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
Организация: __________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица (организации)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/ КПП организации __________________________________________________
Место нахождения организации:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии
30РП ___________________ А N _____________ от "__" __________ 20 ___ г.
на розничную продажу алкогольной продукции
на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по месту (-ам) нахождения обособленного (-ых) подразделения (-ий)
организации (адрес обособленного подразделения/ КПП по месту нахождения
обособленного подразделения):
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Телефон _______________________________________________________________