___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты)
Заявление
о назначении социальных выплат
Гр.
___________________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, заменяющее)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия ______________, номер ________________, Дата выдачи ________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________ тел. N _______________________
Законный представитель/доверенное лицо
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного