Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 16 июля 2012 года N 165 "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"

_______________________________________

(наименование должности руководителя)

_______________________________________

(наименование организации)

_______________________________________

(Фамилия И.О. руководителя)

от ____________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность _____

_______________________________________

(наименование, серия, номер,

кем и когда выдан)

_______________________________________

контактный телефон ____________________

Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи ___________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

1. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

рождения, документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

или иного документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)