пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации"
__________________________________________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты) |
Заявление о назначении социальных выплат
Гр. ___________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, лицо, заменяющее)
_______________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания
__________________________________________________________________________ (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Адрес фактического места жительства
__________________________________________________________________________ (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Паспорт: серия _____, номер __________, Дата выдачи ___________________
Кем выдан _____________________________________________________________
Дата рождения _____________________ тел. N ____________________________
Законный представитель/доверенное лицо
_______________________________________________________________________