пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации"
_________________________________________ (наименование должности руководителя) _________________________________________ (наименование организации) _________________________________________ (Фамилия И.О. руководителя) | ||
от | ____________________________________ | |
(Фамилия, Имя, Отчество) | ||
________________________________________, | ||
проживающего(ей) по адресу: ________________________________________, документ, удостоверяющий личность ________ | ||
_________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) _________________________________________ | ||
контактный телефон _______________________ |
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи | _______________________________________________________ |
(Ф.И.О. заявителя) |
1. | ______________________________________________________________________ |
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность | |
__________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, __________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства) | |
2. | ______________________________________________________________________ |
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность | |
__________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, __________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства) __________________________________________________________________________ | |
настоящим выражаем согласие | |
__________________________________________________________________________ (наименование организации) __________________________________________________________________________ | |
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления | |
__________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) | |
государственной услуги. |
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________ | (______________) | __________ | (______________________) |
(И.О. Фамилия) | (И.О. Фамилия) | ||
___________________ | (______________) | __________ | (______________________) |
(И.О. Фамилия) | (И.О. Фамилия) | ||
"___" _______________ 20___ г. |