О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 19 июля 2012 года N 172 "Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"

_________________________________________

(наименование должности руководителя)

_________________________________________

(наименование организации)

_________________________________________

(Фамилия И.О. руководителя)

от

____________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________

_________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

контактный телефон _______________________

Мы, члены семьи

_______________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

1.

______________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

__________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

2.

______________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

__________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

__________________________________________________________________________

настоящим выражаем согласие

__________________________________________________________________________

(наименование организации)

__________________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги.

___________________

(______________)

__________

(______________________)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

___________________

(______________)

__________

(______________________)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

"___" _______________ 20___ г.