О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 8 февраля 2012 года N 27 "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата единовременной выплаты на третьего ребенка или последующих детей, родившихся (усыновленных) начиная с 1 января 2012 года"

_____________________________________________

(наименование должности руководителя)

_____________________________________________

(наименование организации)

_____________________________________________

(Фамилия И.О. руководителя)

от __________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ____________

____________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________

контактный телефон ___________________________

Мы, члены семьи

________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

1.

_____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

2.

______________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

настоящим выражаем согласие

_________________________________________________________________________

(наименование организации)

_________________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

________________

     (________________)

_________________

     (________________)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

________________

     (________________)

_________________

     (________________)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

"___"_____________ 20___ г.