_____________________________________________ (наименование должности руководителя) _____________________________________________ (наименование организации) _____________________________________________ (Фамилия И.О. руководителя) | |
от __________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) | |
____________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________, документ, удостоверяющий личность ____________ ____________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________________ | |
контактный телефон ___________________________ |
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи | ________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О. заявителя) | |||
1. | _____________________________________________________________________ | ||
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность | |||
_________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, _________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства) | |||
2. | ______________________________________________________________________ | ||
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность | |||
_________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, | |||
_________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства) | |||
настоящим выражаем согласие _________________________________________________________________________ (наименование организации) _________________________________________________________________________ | |||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) |
государственной услуги.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
________________ | (________________) | _________________ | (________________) |
(И.О. Фамилия) | (И.О. Фамилия) | ||
________________ | (________________) | _________________ | (________________) |
(И.О. Фамилия) | (И.О. Фамилия) | ||
"___"_____________ 20___ г. |