Анкета о состоянии домашних условий пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи на дому с использованием медицинских изделий, предназначенных для поддержания функции органов и систем человека (далее - медицинское оборудование) <1>
Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
Возраст _______________________________________________________________
Домашний адрес фактический ____________________________________________
Домашний адрес по регистрации _________________________________________
Номер страхового медицинского полиса __________________________________
Жилище пациента представляет собой:
┌═‰
│ │ Дом
└═…
┌═‰
│ │ Квартира
└═…
┌═‰
│ │ Иное (что)
└═…
Дома имеется стационарный телефон
┌═‰ ┌═‰
│ │ Да │ │ Нет
└═… └═…
На входе в жилище имеется домофон
┌═‰ ┌═‰
│ │ Да │ │ Нет
└═… └═…
Доступность жилья для экстренной службы спасения (подъезд к дому)
┌═‰ ┌═‰
│ │ Да │ │ Нет
└═… └═…