Договор N ________ безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функции органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому (далее - медицинское изделие)
"___" ______ 20 ___ г.
Наименование медицинской организации, именуемое в дальнейшем
"Медицинская организация", в лице
__________________________________________________________________________,
должность, Ф.И.О.
действующего(-ей) на основании доверенности от "___" ______ 20 ___ г.
N ____, с одной стороны, Пациент (законный представитель) ________________,
(Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
год рождения пациента (законного представителя)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, N,
кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
СНИЛС ___________________ полис ОМС ______________________________________,
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства / пребывания)
__________________________________________________________________________,
(адрес фактического места жительства)
находящийся под наблюдением _______________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
именуемый(-ая) далее "Пациент", со второй стороны
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения пациента и/ или Ф.И.О. лица, осуществляющего
уход за пациентом)