(в ред. Приказа Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края от 04.05.2023 N 594)
Министерство труда и социальной защиты населения Забайкальского края
___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского
(семейного) капитала при рождении (усыновлении) второго ребенка после 31
декабря 2018 года
1. ________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при
наличии))
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) второго ребенка, в связи с рождением