Руководителю областного государственного казенного учреждения "Управление
социальной защиты населения по ___________________________________________"
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (полностью))
___________________________________________________________________________
(день, месяц и год рождения)
адрес места жительства
(места пребывания) ________________________________________________________
дата регистрации ____________________, номер телефона _____________________
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:
серия _____________ N _______________, выдан (кем и когда) ________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление единовременной социальной выплаты на приобретение технического средства реабилитации
Прошу предоставить единовременную социальную выплату на приобретение
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации)
в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации
инвалидов, не включенных в федеральный перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых
инвалидам
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 |
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае обращения