В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения, центра)
Заявление
о предоставлении справки о получении (неполучении)
мер социальной поддержки
Фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без сокращений,
нужное подчеркнуть), дата рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства (пребывания)) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,