Приложение 6
к Регламенту
N | В Администрацию города Тюмени | ||||||||
1. | Заявитель | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) | Полное наименование юридического лица и ОГРН | Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) | ||||
физическое лицо (гражданин) | |||||||||
юридическое лицо | |||||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||||
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ____________________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) ____________________________________________________________________________________ по адресу: __________________________________________________________________________ | |||||||||
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: | |||||||||
В электронном виде на указанный выше электронный адрес | почтовым отправлением | ||||||||
при личном обращении <*> | |||||||||
2. | Подпись заявителя (представителя заявителя): | Дата: | |||||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||||||||
3. | Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | Дата: | |||||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||||||||
-------------------------------- <*> в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ |