Приложение 5
к Регламенту
N | В Администрацию города Тюмени | ||||||||
1. | Заявитель | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) | Полное наименование юридического лица и ОГРН | Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) | ||||
физическое лицо (гражданин) | |||||||||
юридическое лицо | |||||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||||
Настоящим уведомляю Вас: - <*> в соответствии с ч. 21.5 ст. 51 ГрК РФ о переходе прав на земельный участок с кадастровым номером ______________________________________________________, расположенный по адресу: ___________________________________, что является основанием внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства от "___" _____ 20_____ N ______________ ________________________________________________________________ (наименование объекта) по адресу: __________________________________________________________________________. - <*> в соответствии с ч. ч. 21.6 - 21.7 ст. 51 ГрК РФ, на основании решения ____________________________________________________________________________________ (указывается наименование органа, принявшего решение о образовании земельного участка, и его реквизиты) от "_____" ________ N _________ образован земельный участок с кадастровым номером _______________ путем ________________________________________________________________ (указать способ образования земельного участка: объединение, раздел, перераспределение, выдел) земельного (ых) участка (ов) с кадастровым (и) номером (ами) ______________________________, что является основанием внесения изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства от "___" __________ 20__ N __________________________________ (наименование объекта) по адресу: __________________________________________________________________________. Наименование документов, органов, выдавших данные документы и их реквизиты: - правоустанавливающие документы на земельные участки в случае, указанном в ч. 21.5 ст. 51 ГрК РФ ________________________________________________________________________________; - градостроительный план земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, указанном в ч. 21.7 ст. 51 ГрК РФ _______________________________________________________________________. -------------------------------- <*> указать нужное действие в соответствии с ч.ч. 21.5 - 21.7 ст. 51 ГрК РФ | |||||||||
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: | |||||||||
В электронном виде на указанный выше электронный адрес | почтовым отправлением | ||||||||
при личном обращении <*> | |||||||||
2. | Подпись заявителя (представителя заявителя): | Дата: | |||||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||||||||
3. | Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | Дата: | |||||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||||||||
-------------------------------- <*> в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ |