О внесении изменения в распоряжение от 25.06.2012 N 8-р

В ______________________________

__________________________________

     (наименование территориального управления,

     (отдела) социальной защиты населения)

Заявление

о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Статус

(при необходимости нужное отметить "V")

Мать

Отец

Опекун

Попечитель

Бабушка

Дедушка

Документ,

удостоверяющий

личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый индекс

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Почтовый индекс

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения (ребенка) до подачи настоящего заявления я имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

нет

+7

Номер телефона (при наличии)

Электронный адрес (при наличии)

Прошу назначенное пособие выплачивать мне (нужное отметить "V"):

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту пребывания

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического проживания

на счет в Сберегательном банке Российской Федерации. Сведения о реквизитах счета <*>:

БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ______________________

(присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя _________________________________________________

--------------------------------

<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить) <**>:

через Единый портал госуслуг (при подаче заявления в электронном виде)

почтовый адрес _____________________________________________________

(указать адрес)

электронный адрес __________________________________________________

(указать адрес)

--------------------------------

<**> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении государственной услуги. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о ребенке

(указывается ребенок (дети), на которого назначается пособие)

Фамилия, имя, отчество

(без сокращений)

Дата рождения

Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

<*>

--------------------------------

<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

Смена фамилии (имени, отчества) заполняется, в случае если фамилия (имя, отчество), указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствуют фамилии (имени, отчеству), указанным в свидетельстве о рождении ребенка (нужное отметить "V"):

да, ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

--------------------------------

<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

нет

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о родителе ребенка, погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона

Фамилия, имя, отчество

(без сокращений)

Дата рождения

(нужное отметить)

(нужное отметить)

Военнослужащий, проходивший военную службу по призыву

Погиб (умер)

Объявлен умершим

Признан безвестно отсутствующим

Является инвалидом

Военнослужащий, проходивший военную службу по контракту (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)

Сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)

Сотрудник Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)

Сотрудник учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (пенсионное обеспечение ребенка осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на

предоставление пособия)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ,

удостоверяющий

личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя

Почтовый индекс

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания представителя заявителя:

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Я подтверждаю, что все предоставленные мною сведения (документы) являются полными и достоверными.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия.

Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленного пособия.

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения о прекращении опеки (попечительства), решение суда об отмене решения о признании военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим и др.) в течение 10 рабочих дней со дня изменения указанных обстоятельств.

Я даю согласие на проведение проверки органами социальной защиты населения указанных мною сведений.

(дата)

подпись заявителя

Ф.И.О. заявителя

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: ________________________

(Ф.И.О. полностью)

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

РАСПИСКА <*>

Заявление _______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N _______.

(подпись)

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

Перечень прилагаемых документов: ______________________________________

------------------------------

<*> по приведенной форме выдается должностным лицом управления, центра, учреждения