ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление (отдел управления)
социальной защиты населения
___________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного государственного пособия
награжденным многодетным родителям (усыновителям)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя,
___________________________________________________________________________
(наименование государства)
серия _____________ N ______________, кем выдан ___________________________
________________________________________________, дата выдачи _____________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефоны: служебный ____________________, домашний _______________________,
сотовый _________________________
Прошу произвести выплату единовременного государственного пособия