В ____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
контактный телефон:
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу дубликата свидетельства
Прошу выдать мне, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дубликат свидетельства о предоставлении социальной выплаты на приобретение
(строительство) жилого помещения серии __________ N ______, сроком действия
до ____________________ года по причине ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину выдачи дубликата)
_____________ ________________________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)