Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Государственным комитетом Республики Башкортостан по торговле и защите прав потребителей государственной услуги по выдаче лицензий на розничную продажу алкогольной продукции на территории Республики Башкортостан

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Государственным
комитетом Республики Башкортостан
по торговле и защите прав потребителей
государственной услуги по выдаче
лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции на территории
Республики Башкортостан


                                     Председателю

                                     Государственного комитета Республики

                                     Башкортостан по торговле и защите прав

                                     потребителей

                                     ______________________________________

                                        (указываются полное наименование

                                                должности и ФИО)

                                     от ___________________________________

                                            (указываются ФИО заявителя;

                                     ______________________________________

                                        наименование юридического лица)


                                     проживающего(ей) по адресу: __________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     контактный телефон ___________________


ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями


Я, ________________________________________________________________________

                                (ФИО полностью)


документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер __________________

дата выдачи: "_____________" 20__ г. кем выдан ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного

                              представителя)


представитель юридического лица ___________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)


согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных __