Председателю
Государственного комитета
Республики Башкортостан
по торговле и защите прав потребителей
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (выданной до 31.03.2017 и предоставляющей право на осуществление розничной продажи алкогольной продукции и розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН организации ___________________________________________________________
Сведения о руководителе: __________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Телефон для связи (факс) __________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ____ от "__" _______ 20__ г.
Просит переоформить лицензию ______________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата
выдачи лицензии)
___________________________________________________________________________
в связи с _____________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления
лицензии (приложения к лицензии): реорганизация
организации, изменение ее
___________________________________________________________________________
наименования или места нахождения, изменение иных указанных в лицензии
(приложении к лицензии) сведений, утрата лицензии (приложения к лицензии))