Председателю
Государственного комитета
Республики Башкортостан
по торговле и защите прав потребителей
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН организации ___________________________________________________________
Сведения о руководителе: __________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Телефон для связи (факс): _________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ____ от "__" _______ 20__ г.
Просит переоформить лицензию ______________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата
выдачи лицензии)
на осуществление __________________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
___________________________________________________________________________
в связи с _____________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления
лицензии (приложения к лицензии): реорганизация
организации, изменение ее