Председателю
Государственного комитета
Республики Башкортостан
по торговле и защите прав потребителей
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
_______________________________________________________________________
ИНН организации ___________________________________________________________
Сведения о руководителе: __________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Телефон для связи (факс): _________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ___ от "__" ________ 20__ г.
Просит прекратить действие лицензии _______________________________________
(серия, регистрационный номер, дата
выдачи лицензии)
на осуществление __________________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
___________________________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
______________________ __________________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
Регистрационный N ___ от "__" ______ 20__ г. ______________________________