Председателю
Государственного комитета
Республики Башкортостан
по торговле и защите прав потребителей
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
_______________________________________________________________________
ИНН организации ___________________________________________________________
Сведения о руководителе: __________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Адрес (место нахождения) организации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, улица, дом, корпус,
строение, квартира)
Телефон для связи (факс) __________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет
(будет осуществлять) переписку, направление решений,
извещений, уведомлений с использованием электронной
подписи)
Наименование банка ________________________________________________________
номер расчетного счета ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N _____ от "__" _________ 20__ г.