_____________________________________________ (наименование должности руководителя органа, организации) _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) _____________________________________________ (Ф.И.О. родителя, законного представителя (совершеннолетнего поступающего) _____________________________________________ (номер телефона) _____________________________________________ (адрес электронной почты поступающего/родителя, законного представителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о приеме в образовательную организацию | |||
Прошу принять меня/моего ребенка ________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка/поступающего <*>) в _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование образовательной организации) с "_____" _____________ _____ г. Наличие права на внеочередное, первоочередное или преимущественное зачисление в образовательное учреждение ____________________________________ _________________________________________________________________________. Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ___________________. (да/нет) Даю согласие на обучение меня/моего ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения по адаптированной образовательной программе). | |||
"___" ___________ 20__ г. | _________________________ (Ф.И.О.) | _____________________ (подпись) | |
Дата рождения ребенка/поступающего <*> _________________________________. Адрес места жительства и (или) пребывания ребенка/поступающего <*> ________ _________________________________________________________________________. Свидетельство о рождении (паспорт по достижении 14-летнего возраста): серия _________ N _______________, выданное (выданный) _________________________ "___" __________ 20___ г. Контактный телефон поступающего <*>: ___________________________________. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________. Сведения о родителях (законных представителях): Ф.И.О. <*> _______________________________________________________________. Адрес места жительства и (или) пребывания <*> ______________________________. Контактный телефон <*> __________________________________________________. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________. Прошу проинформировать меня о приеме (отказе в приеме) в образовательную организацию (выбрать способ информирования, в том числе в электронной форме): _________________________________________________________________________. С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательной организации, образовательными программами и документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а). Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. | |||
"___" ___________ 20__ г. | _________________________ (Ф.И.О.) | _____________________ (подпись) | |
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. | |||
"___" ___________ 20__ г. | _________________________ (Ф.И.О.) | __________________ (подпись) | |
-------------------------------- <*> Сведения, обязательные для заполнения. | |||