Представление
на кандидата в члены Общественной палаты Пермского края
от Законодательного Собрания Пермского края
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)
Выдвинут __________________________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)
День, месяц, год рождения _________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Сведения о судимости ______________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
(когда, какое учебное заведение окончил(а), специальность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы (род занятий) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Награды и звания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, характеризующие представляемого кандидата _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20 ___ г. _____________________________________________