Главе администрации
________________________________
(наименование)
муниципального образования
________________________________
(ФИО главы администрации
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, название муниципального образования)
ОГРН __________________________ дата присвоения ОГРН ______________________
ИНН _______________________________ КПП (при наличии) _____________________
Паспорт серия _____ N ___________ кем и когда выдан _______________________
(заполняется индивидуальным предпринимателем)
Дата рождения _____________________________________________________________
(заполняется индивидуальным предпринимателем)
Расчетный счет N __________________________ в _____________________________
БИК _____________ Корреспондентский счет N ________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Место осуществления производственной деятельности
___________________________________________________________________________
(регион, муниципальное образование, населенный пункт)
Телефон (________) _____________ Факс ____________ E-mail _________________
Контактное лицо (ФИО, должность, телефон)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить субсидию на оказание несвязанной поддержки в области